• Anticoagulación oral en cardiología


      Dr. Juan Mariano 10 May 2014

      Los antagonistas de la vitamina K (avK), (acenocumarina, warfarina) se han utilizado desde hace más de 50 años en la prevención de enfermedades tromboembólicas.


      Las enfermedades cardiovasculares asociadas a mayor riesgo embolico y que requieren tratamiento anticoagulante crónico son las prótesis valvulares cardiacas, la fibrilación auricular, valvulopatía mitral y miocardiopatía dilatada.
       

      Según las guías del  American Collegues of chest phycicians estos pacientes deben ser valorados cada 2 a 6 semanas mediante la determinación de un tiempo protrombina  para mantener un INR(relación normal internacionalizada)  entre 2.5 y 3.5 en las prótesis valvulares y de 2 a 3 en el resto de las enfermedades cardiovasculares


      Sin embargo, la sobresaturación de pacientes en las instituciones del sector salud en México ha traído como consecuencia que estos pacientes sean valorados en promedio cada 3 a 4 meses lo que implica un mayor riesgo para enfermedades trombo embolicas ( por anticoagulación insuficiente) o de sangrado (por anticoagulación excesiva).

      Las enfermedades trombo embolicas más frecuentes asociadas a deficiente anticoagulación son: La enfermedad vascular cerebral, enfermedad vascular periférica y trombosis protésica. Mientras que las relacionadas con anticoagulación excesiva con Sangrado mucocutáneo (equimosis y hematoma), sangrado de encías (gingivorragia), sangrado nasal (epistaxis), siendo más graves el sangrado de tubo digestivo alto y hemorragia cerebral.

       

      A pesar de su beneficio clínico demostrado, los avK tienen algunos inconvenientes que hacen más difícil su manejo: Respuesta individual impredecible, rango terapéutico estrecho, interacción significativa con medicamentos y alimentos, irregularidad en su ingesta, procesos quirúrgicos o dentales intercurrentes, etc. Los factores antes expuestos traen como consecuencia una variabilidad en el efecto anticoagulante de estos fármacos, y constituyen un riesgo para el paciente ya sea por anticoagulación insuficiente (riesgo de tromboembolia) o excesiva (riesgo de sangrado) siendo la más grave la hemorragia cerebral).   
       

      En la mayor parte de los países del mundo, el control   se realiza mediante clínicas de anticoagulación, el personal de salud que las atiende varía en cada localidad ó país e incluyen: médicos familiares, farmacólogos, hematólogos, enfermeras, etc. Sin embargo, el incremento en la población ha obligado  que en otros países se hayan ideado nuevas estrategias de control  tales como:
       

      Descentralización de los pacientes, para que sean atendidos en sus respectivas unidades de atención primaria, esquemas de auto monitoreo y autocontrol mediante dispositivos portátiles.
       

      Finalmente, han surgido nuevos anticoagulantes orales   como dabigatrán, rivaroxaban y apixabán, cuya ventaja es que no requieren control del INR y ofrecen una protección contra tromboembolismo similar a los avK, actualmente solamente indicados en la fibrilación auricular. El problema es que son caros para la mayoría de nuestra población y están contraindicados en la insuficiencia renal.

      Otra muy buena noticia está en relación con las prótesis valvulares: por un lado ha disminuido la incidencia de implantación y, por otro, se han creado nuevas prótesis biológicas, que no requieren anticoagulación, provistas de sistema anticalcificante que les confiere mayor duración, similar al de las prótesis mecánicas.

      A pesar de lo anterior aún es importante el número de pacientes que requieren control anticoagulante crónico. Los nuevos anticoagulantes solamente están indicados en la fibrilación auricular no valvular y no se cuenta con ellos en las instituciones del sector salud. Las nuevas prótesis biológicas son una solución a largo plazo. Se requiere reorganizar los servicios en el sector salud para realizar un seguimiento más estrecho a este grupo de pacientes.

      Dr. Juan Mariano Valdez Olvera. Cardiólogo

       

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